Cisto de Baker

 
Introdução

Os cistos sinoviais de região poplítea, também conhecidos como cistos de Baker, são comuns tanto em adultos quanto em crianças. Apresenta-se como um inchaço na fossa poplítea decorrente do aumento na bursa do músculo gastrocnêmio, que fica no lado medial da fossa, discretamente distal ao centro da parte posterior do joelho.

Em adultos, os cistos poplíteos normalmente são secundários a um processo degenerativo ou inflamatório articular e comunicam-se com o espaço sinovial do joelho, principalmente em pacientes mais idosos.

A maioria dos cistos é assintomática e acaba sendo detectada de forma incidental em exames de imagem feitos por outros motivos. Em geral, eles são detectados em adultos entre 35 e 70 anos.

A prevalência varia de 5 a 40% com base em estudos de ressonância em pacientes adultos. Com base em artrografia, essa prevalência é de 23 a 32%. Com a idade, a prevalência tende a aumentar, mas não há diferença significativa entre os sexos.

Fisiopatologia

A fisiopatologia dos cistos sinoviais é multifatorial. Alguns fatores estão envolvidos tanto com o surgimento quanto com a persistência desses cistos:

      comunicação entre cistos e articulação;

      efeito do tipo válvula entre o espaço articular do joelho e os cistos, que é controlado pela flexão e extensão do joelho, de forma a sequestrar líquido sinovial na fossa poplítea;

      pressão negativa intra-articular durante a flexão parcial do joelho comparada com a pressão positiva durante a extensão que também facilitam o fluxo de líquido;

      aumento da bursa do gastrocnêmio decorrente de repetidos e pequenos traumas que ocorrem durante a contração de músculos;

      herniação da cápsula articular na fossa poplítea.

Alguns fatores de risco são importantes no desenvolvimento dos cistos poplíteos, o que inclui história de trauma (presente em cerca de 1/3 dos pacientes), ou doença articular do joelho (ocorre em 2/3 dos pacientes). Entre as doenças articulares, as mais comuns são a osteoartrite, seguida da artrite reumatoide e das lesões de menisco.

Quadro clínico

A maioria dos cistos é completamente assintomática. Eles são pequenos, muitas vezes indetectáveis ao exame físico e descobertos apenas com exames de imagem que acabam sendo feitos por outros motivos que não uma investigação articular, sendo o exemplo mais comum a realização de ultrassonografia na pesquisa de trombose venosa profunda.

O quadro clínico mais comum é de dor na parte posterior do joelho, edema em joelho e edema ou massa palpável na fossa posterior do joelho, sobretudo quando a articulação está estendida. A dor tende a ser pior quando o paciente fica muito tempo em pé ou com o joelho hiperflexionado. O padrão de dor é mais mecânico, sendo pior com atividade. Alguns sintomas são associados à presença de doença articular, como a dor de caráter inflamatório em uma artrite reumatoide, por exemplo.

As complicações do cisto poplíteo são basicamente duas: aumento/dissecção e rotura. Em ambos os casos, raras complicações podem ser vistas, como a compressão do nervo tibial posterior (resultando em dor na panturrilha e dormência plantar posterior), síndrome de compartimento anterior (causando queda do pé e edema anterolateral na perna), síndrome de compartimento posterior (resultando em edema com dor agravada pela extensão dos dedos passiva com disestesia plantar e fraqueza dos dedos do pé) e oclusão de artéria poplítea (causando isquemia da perna).

Aumento/dissecção

Um cisto que aumenta e disseca os tecidos tende a causar eritema local, edema distal e sinal de Homans positivo, muitas vezes fazendo diagnóstico diferencial com TVP.

Rotura

Normalmente cursa com dor aguda que parece até mesmo uma trombose aguda ou uma rotura muscular, levando a eritema, aumento de temperatura e da sensibilidade da panturrilha. Podem surgir equimoses e há um sinal característico chamado de “sinal do crescente”, que ocorre quando uma área equimótica se forma em volta do maléolo medial. Em casos menos frequentes, a rotura pode ser mais indolente em sua apresentação, não causando tanta dor. Muitas vezes, a rotura é desencadeada por exercício extenuante, sem necessariamente haver uma doença articular de base.

Diagnóstico

Caso haja uma massa na fossa posterior do joelho associada a sintomas, o diagnóstico torna-se basicamente clínico. O diagnóstico de cisto de Baker se dá pelo achado de uma massa poplítea medial que é mais proeminente com o paciente em pé e com o joelho estendido. Essa massa diminui ou até mesmo desaparece quando o joelho se flexiona a 45° (sinal de Foucher), uma vez que, nessa situação, a tensão no cisto diminui. Os mesmos achados podem ser identificados com o paciente deitado e fazendo o exame do joelho, indo da extensão completa até 90° de flexão.

Quando há incerteza diagnóstica, deve-se lançar mão de exames de imagem para complementar a investigação. Imagem também deve ser feita se houver algo que leve a suspeita de comprometimento vascular ou neurológico, ou na vigência de uma possível tromboflebite ou TVP.

O melhor exame nessas situações é a ultrassonografia, que pode identificar a presença do cisto (massa anecoica que pode ter debris ecogênicos ou septações), bem como sua extensão e relação com estruturas adjacentes. Alguns diferenciais que a ultrassonografia pode detectar são aneurisma de poplítea, cistos ganglionares ou outras massas poplíteas. A ultrassonografia pode não conseguir distinguir rotura de dissecção de cisto. Raramente é necessário complementar a investigação com uso de ressonância magnética. Outro motivo para se usar a ressonância é diante de uma possibilidade de planejamento cirúrgico, em virtude da riqueza de informações que ela pode trazer do ponto de vista anatômico.

Os principais diagnósticos diferenciais do cisto de Baker são TVP, cistos ganglionares, sarcomas, linfomas e aneurismas de artéria poplítea.

Tratamento

A base do manejo do cisto de Baker é o tratamento da condição articular de base (osteoartrite, artrite reumatoide, doença de menisco etc.), artrocentese e injeção intrarticular com corticoide. Se o cisto for um achado incidental em um paciente assintomático, não é necessário um tratamento específico.

Para cistos sintomáticos diagnosticados, deve-se proceder à artrocentese do joelho com infusão intra-articular de corticoide, normalmente 40 mg de triancinolona, em uma abordagem semelhante à feita em infusões articulares em artrite reumatoide e osteoartrite. Normalmente após 2 a 7 dias, 2/3 dos casos referem melhora do desconforto e diminuição do tamanho do cisto. A injeção de corticoide também tem a propriedade de diminuir o risco de recorrência. Infelizmente não existem estudos randomizados que validem totalmente esta conduta ou apontem uma conduta alternativa.

Casos de compressão de nervo também respondem bem à injeção de corticoide. O mesmo vale para situações em que há uma pseudotromboflebite associada à rotura do cisto (quando há dor e edema do joelho associado à ausência de cordão venoso identificável ao exame físico). Pacientes com diagnóstico de TVP sobreposto devem receber tratamento apropriado conforme o quadro clínico e a confirmação diagnóstica. Em casos de síndrome de compartimento agudas, deve ser considerada avaliação cirúrgica urgente.

Em pacientes que não respondem à terapia intra-articular com corticoide, aspiração do cisto guiada por ultrassonografia pode ser realizada. Entretanto, este procedimento está associado a grande recorrência, bem como a acidentes de abordagem, uma vez que há uma proximidade muito grande com estruturas nervosas e vasculares no local.

Excisão cirúrgica pode ser considerada se for possível descartar a comunicação entre cisto e articulação. Contudo, esta é uma abordagem reservada para casos refratários ou com múltiplas tentativas de tratamento prévias, uma vez que também há recorrência com a cirurgia, além de haver grande dificuldade de cicatrização neste local anatômico.

Do ponto de vista prognóstico, deve-se lembrar que a maioria dos cistos poplíteos é assintomática e não causa complicações. Muitos respondem muito bem ao tratamento da doença de base ou à injeção de corticoide.

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